Milhares de americanos que se submetem a uma cirurgia comum no joelho podem estar piorando seus problemas em vez de melhorá-los.
Pesquisadores que acompanharam pacientes por 10 anos depois de terem recebido o procedimento real, uma cirurgia artroscópica no joelho para aparar rupturas degenerativas da cartilagem ou apenas uma “cirurgia simulada” – uma incisão na pele – para dor no joelho, descobriram que a cirurgia proporcionou pouco ou nenhum benefício e foi, de fato, associada à osteoartrite acelerada e taxas mais altas de reoperação. Isso geralmente significava uma substituição total do joelho.
“Não sei como defenderia este procedimento”, disse um dos autores do estudo, Teppo Järvinen, ortopedista e chefe do Centro Finlandês de Ortopedia Baseada em Evidências. “O que foi demonstrado dramaticamente é que os pacientes submetidos a este procedimento sentem mais dor – a dor é pior. Todos os resultados apontaram na mesma direção.”
Järvinen disse que o estudo finlandês, publicado em abril no New England Journal of Medicine, foi o primeiro a mostrar que a cirurgia deixou muitos pacientes em situação pior. Embora o estudo tenha sido pequeno, os resultados foram convincentes, disse ele, porque sua equipe escolheu os pacientes “com maior probabilidade de se beneficiarem”.
O estudo não se aplica a rupturas de cartilagem causadas por uma lesão aguda que causa dor. Incluíram indivíduos de meia-idade ou mais velhos que sofriam de dor no joelho e cujas ressonâncias magnéticas mostravam rupturas na cartilagem.
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Há mais de uma década que se acumulam evidências de que a cirurgia artroscópica do joelho para raspar cartilagem degenerativa e rasgada não ajuda mais do que a fisioterapia. As taxas artroscópicas na Finlândia caíram 90%, disse Järvinen. Também têm caído nos EUA, mas a um ritmo muito mais lento.
Um estudo de reclamações comerciais nos EUA, que contabilizou mais de 2 milhões de cirurgias de menisco entre 2010 e 2020, descobriu que o número diminuiu cerca de 4% a cada ano. A maioria dos procedimentos foi realizada em mulheres e pacientes na faixa dos 50 anos.
No programa tradicional de taxa por serviço do Medicare, o número de procedimentos diminuiu constantemente nos últimos anos, de cerca de 169.000 em 2014 para 91.000 em 2024, mostram dados federais. Estes números não incluem beneficiários em Vantagem do Medicareplanos de seguro privados que cobrem mais da metade dos inscritos no Medicare.
Estudos anteriores de exames descobriram que essas rupturas são comuns em pessoas com mais de 50 anos, resultado de desgaste e muitas vezes não dolorosas.
“Nada apoia a ideia de que a dor de um paciente venha do menisco”, disse Järvinen.
Robert Brophy, diretor do Centro de Pesquisa Clínica Ortopédica da Universidade de Washington, em St Louis, disse que “estão crescendo as evidências do uso criterioso desta cirurgia nesta população”. Mas, observou ele, “muitos pacientes se beneficiam”.
Mesmo assim, ele reconheceu que a prática atual entre os seus pares está “em todo o mapa”. Por exemplo, os dados mostram que a cirurgia para rupturas do menisco na população do Medicare é muito mais comum no Sul do que no Nordeste.
Um enorme comitê de estudo de sociedades ortopédicas na Europa e nos EUA divulgou no verão passado uma declaração de consenso observando que “lesões degenerativas do menisco podem ser tratadas com resultados comparáveis com abordagem não cirúrgica (incluindo fisioterapia) ou cirúrgica”. Recomendou uma tentativa de fisioterapia antes da cirurgia, mas ainda assim endossou a operação.
Uma campanha concertada por sociedades especializadas em ortopedia, chamada Sociedade Salve o Menisco, está em andamento há anos. O grupo defende a proteção e manutenção da saúde do joelho a longo prazo através de tratamentos não cirúrgicosreparo cirúrgico e outras terapias.
Uma questão inerente a todas as especialidades médicas é que o tratamento adequado muitas vezes depende do médico observador, o que significa que os especialistas criam as diretrizes para quando um tratamento é adequado. E considerações financeiras podem influenciar essa decisão, disse Järvinen.
Nos EUA, os pagamentos aos médicos são decididos pelo Comitê de Atualização da Escala de Valor Relativo, ou RUC, um comitê da Associação Médica Americana composto em grande parte por especialistas. Secretário do Departamento de Saúde e Serviços Humanos Robert F. Kennedy Jr. e seus conselheiros teriam procurado arrebatar o controle desse comitê da associação, embora não esteja claro como isso poderia ser feito, uma vez que a AMA possui os códigos de cobrança usados para calcular as cobranças dos pacientes.
A cirurgia artroscópica do joelho leva de 30 a 60 minutos na sala de cirurgia, e os pacientes passam algumas horas se recuperando em um centro cirúrgico ou no ambulatório de um hospital. O Medicare destina em média US$ 2.159 a US$ 3.875 para o procedimento, dependendo de onde ele é realizado; os pacientes pagam 20% da taxa como cosseguro. Poderá haver custos adicionais, por exemplo, se mais de um médico estiver envolvido no procedimento. As seguradoras comerciais têm em média bem mais que o dobro disso, disse Marcus Dorstel, vice-presidente sênior da empresa de análise de dados Turquoise Health, acrescentando que o valor que os provedores cobram pelo procedimento varia muito. Esses encargos não incluem os honorários dos cirurgiões e do anestesista.
O tratamento da dor crônica no joelho tem uma história variada.
Há cinquenta anos, o tratamento para rupturas de cartilagem, causadas por lesões agudas ou por desgaste, consistia na remoção de todo o pedaço de cartilagem. Naquela época, os médicos não o consideravam um amortecedor, mas um pedaço de tecido inútil e vestigial, como o apêndice.
Hoje, a terapia de primeira linha para um joelho dolorido com lesões degenerativas é a fisioterapia e, para algumas pessoas, a perda de peso. Depois, há a cirurgia artroscópica, dependendo da visão do cirurgião sobre sua utilidade.
Há também um menu de injeções: os esteróides provaram ser cientificamente valiosos no curto prazo. E injeções de células estaminais e proteínas ricas em plasma são amplamente oferecidas, mas são controversas – e não são cobertas pela maioria dos seguros – porque os estudos têm sido, na melhor das hipóteses, inconclusivos sobre o seu benefício.
E à medida que os ortopedistas estão evitando raspar as rupturas do menisco, eles estão destacando um procedimento mais novo – costurar a cartilagem rompida de volta a um todo. Mas essa é normalmente uma opção para pacientes com menos de 50 anos com lesões agudas e lágrimas limpas, e não está claro exatamente quais pacientes podem se beneficiar.
Quando tudo mais falha, há uma cirurgia diferente que também gera muito dinheiro para hospitais e médicos: a substituição do joelho.
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